Wat is de oorzaak van het adrenogenitaal syndroom?

AGS is een erfelijke aandoening. Een foutje (mutatie) in het erfelijk materiaal (DNA) veroorzaakt dat een stofje in de bijnieren onvoldoende of niet aanwezig is. Dit stofje wordt een enzym genoemd. In 95% van de gevallen van AGS gaat het om een tekort van het enzym 21-hydroxylase. Dit enzym is in de bijnier nodig voor het maken van hormonen. Door het tekort aan het enzym ontstaat er een probleem met de aanmaak van de hormonen cortisol en aldosteron in de bijnieren. Normaal gesproken wordt de productie van cortisol nauwkeurig gereguleerd. Als er te weinig cortisol is dan produceert de hypofyse het aansturingshormoon ACTH waardoor de bijnier wordt gestimuleerd om meer cortisol te maken. Als de cortisol productie voldoende is dan gaat een signaaltje terug naar de hersenen en wordt minder ACTH gemaakt. Als er door het tekort aan het enzym te weinig cortisol wordt gemaakt, maakt de hypofyse veel ACTH. Het hormoon ACTH blijft de bijnieren stimuleren omdat de cortisol productie niet toeneemt. De bijnieren worden hierdoor groter (in medische termen wordt dit hyperplasie genoemd) en gaan nog harder werken. Ze kunnen echter door het enzymprobleem maar één soort hormonen maken: androgenen. Hierdoor ontstaan teveel androgenen. Daarnaast worden allerlei voorloperstoffen van cortisol en aldosteron gemaakt. Het tekort aan cortisol en aldosteron en het overschot aan androgenen leiden tot allerlei klachten en verschijnselen. De ernst van het ziektebeeld is hierbij sterk afhankelijk van het enzymtekort. AGS komt voor in een ernstige vorm (klassieke AGS) waarbij er geen tot nauwelijks enzymactiviteit meer is, maar ook in een mildere vorm (niet-klassieke AGS) met nog enige enzymactiviteit van 30-50%. Bij de klassieke AGS wordt onderscheid gemaakt in de klassieke vorm mét en zonder aldosterontekort. Als er een tekort is aan aldosteron wordt dit ook wel “zoutverliezend” genoemd.

Hoe vaak komt het adrenogenitaal syndroom voor?

Klassieke AGS (op basis van 21 hydroxylase deficiëntie) komt voor bij 1 op 10.000-20.000 geboorten. Jaarlijks worden in Nederland ongeveer 15-20 kinderen geboren met AGS. Niet-klassieke AGS komt voor bij 0.1-0.2% van de Nederlandse bevolking.

Wat zijn de gevolgen van het adrenogenitaal syndroom?

De klassiek zoutverliezende vorm van AGS is de ernstigste vorm en de symptomen treden al vlak na de geboorte op. Na de geboorte treedt al na enkele dagen (meestal na de eerste week) ernstig zoutverlies op. Dit leidt zonder behandeling tot uitdroging en gewichtsverlies van de baby. Het zoutgehalte in het bloed is dan te laag en het kaliumgehalte is te hoog. Deze levensbedreigende situatie wordt een salt wasting (zout verliezende) crisis genoemd. Door het teveel aan androgenen zien de uitwendige geslachtsdelen er bij meisjes mannelijk uit. De inwendige genitalia (baarmoeder en eierstokken) zijn echter normaal aangelegd. De genitalia van jongens zijn normaal aangelegd. Jongens lopen het hoogste risico op een salt wasting crisis omdat ze niet door een onduidelijk genitaal al worden opgemerkt. Hiervoor is de hielprik screening opgezet.

De klassieke niet-zoutverliezende vorm van AGS is iets milder omdat er geen sprake is van zoutverlies. Er is echter ook een tekort aan cortisol en een overschot aan androgenen. Ook deze vorm kan bij meisjes vaak al bij de geboorte aan het licht komen door vermannelijking van de uitwendige geslachtsdelen. Bij jongens wordt deze vorm nu bij het hielprikprogramma ontdekt.

De niet-klassieke vorm van AGS wordt meestal pas op latere leeftijd ontdekt. Bij deze vorm is er geen sprake van zoutverlies en meestal ook niet van een ernstig cortisoltekort. De klachten en verschijnselen ontstaan vooral door teveel androgenen. Bij vrouwen kan daardoor sprake zijn van acne van de huid, overbeharing en menstruatieproblemen. Bij mannen zijn de tekenen minder duidelijk. Sommige mensen zijn geheel klachtenvrij.

Hoe wordt het adrenogenitaal syndroom vastgesteld?

De opsporing van de klassieke vorm van AGS is opgenomen in het hielprikprogramma. Bij alle pasgeborenen wordt in de eerste week na de geboorte bloed afgenomen (hielprik). Dankzij de hielprik kan klassieke AGS snel worden ontdekt. Er wordt dan gekeken naar de hoeveelheid 17-hydroxyprogesteron. Dit is een voorloperstofje van cortisol. Bij AGS is het 17-hydroxyprogesteron verhoogd. Bij een vermoeden op niet-klassieke AGS op latere leeftijd kan bloedonderzoek worden gedaan. Dan kan worden gekeken naar 17-hydroxyprogesteron, androsteendion en cortisol. Soms is een aanvullend onderzoek nodig: een ACTH-test (synactentest). Daarbij wordt ACTH via een infuus toegediend. Dit zorgt ervoor dat de bijnier gestimuleerd wordt waardoor milde defecten beter gevonden kunnen worden. Voor en na de toediening wordt bloedonderzoek gedaan. Ook is het mogelijk om genetisch (DNA) onderzoek te laten verrichten zodat AGS kan worden bevestigd.

Wat is de behandeling van AGS?

AGS is niet te genezen, maar wel goed te behandelen. De behandeling is gericht op het aanvullen van het tekort aan cortisol en aldosteron en het verminderen van de aanmaak van androgenen.

Het cortisoltekort wordt behandeld met medicijnen, zoals hydrocortison. Omdat normaal de gezonde bijnieren bij ziekte, ernstige stress of een operatie extra cortisol maken, moet in deze situatie de dosering van deze medicijnen worden verhoogd om een ernstige bijniercrisis te voorkomen. Het geven van cortisol zorgt er ook voor dat de aanmaak van androgenen minder wordt. Dit komt omdat het geven van cortisol ook invloed heeft op de productie van ACTH in de hersenen. ACTH wordt dan minder geproduceerd waardoor ook de productie van mannelijke hormonen minder wordt. Het aldosterontekort wordt behandeld met het medicijn fludrocortison. De juiste dosering van de medicijnen moet steeds nauwkeurig worden bekeken om klachten en verschijnselen en gezondheidsproblemen op lange termijn te voorkomen. De behandeling van AGS is een behandeling op maat. Bij de niet klassieke vorm van AGS is vaak geen behandeling nodig. Klachten van overmatige mannelijke hormonen kunnen ook met andere medicatie (bijvoorbeeld de pil) behandeld worden.

Bij meisjes wordt vaak al binnen enkele maanden na de geboorte een eerste operatie gedaan om de uitwendige geslachtsdelen te reconstrueren. De operatie is complex en wordt alleen gedaan in gespecialiseerde ziekenhuizen. Soms is er op puberleeftijd nogmaals een operatie nodig.